Os ligamentos do joelho
● Simplificando, os ligamentos do joelho podem ser comparados com algumas cordas que ligam dois ossos, evitando assim um deslocamento excessivo e aumentado dessa articulação – promovem a estabilidade do joelho.
● Existem 4 ligamentos principais ao redor da articulação do joelho, cada um possui suas característica e funções diferentes: 2 estão na região periférica, sendo um lateral: Ligamento Colateral Lateral; e um medial: Ligamento Colateral Medial. Os outros 2 estão na região interna da articulação – bem no meio – e se cruzam entre si: Ligamento Cruzado Anterior e o Ligamento Cruzado Posterior.
● Nesse conteúdo vou explicar sobre as lesões do Ligamento Cruzado Anterior: O que é, como ocorre, como se identifica, e as formas de tratamento.
A Ruptura do Ligamento Cruzado Anterior
● Se caracteriza pela ruptura parcial ou total dos dois feixes principais que constituem o Ligamento Cruzado Anterior (posterolateral e anteromedial);. O LCA pode ser lesionado na sua inserção no fêmur (osso da coxa), na tíbia (osso da perna), ou em sua porção média – que chamamos de intrasubstancial. Pode ainda avulsionar a espinha tibial em pacientes jovens – local em que o ligamento está preso à tíbia.
Como ocorre a de lesão do Ligamento Cruzado Anterior:
● A ruptura do LCA ocorre na maioria das vezes por torção do joelho em atividade esportiva. O movimento típico é de valgo (joelho para dentro) e rotação do fêmur sobre a tíbia. Na maioria das vezes, a lesão ocorre no membro de apoio, com um movimento de giro ou corte com o corpo.
● O paciente relata que estava jogando futebol e na hora que apoiou o pé no chão ele ficou preso e acabou girando o corpo, com isso, referem que sentem um estalo no joelho associado a dor e inchaço.
● Muitas pessoas tentam voltar a jogar após 15 dias, quando a dor e o inchaço já diminuíram, mas não sentem firmeza no joelho para essas atividade, explicam que é como se o joelho fosse sair do lugar.
Como fica o seu o joelho se houver uma Lesão do Ligamento Cruzado Anterior
● No momento do trauma o joelho fica bastante inchado – com sangue extravasado por dentro – associado a dor – impossibilidade de caminhar ou colocar peso naquela perna machucada. Nota-se instabilidade do joelho com testes como o de Lachman e gaveta anterior positivos (feitos pelo ortopedista).
● Na lesão crônica, ou seja, quando ocorreu a bastante tempo, observa-se um joelho instável com os testes citados anteriormente (positivos), bem como outros destes como o teste de Pivot Shift e o Jerk teste.
● Os pacientes relatam que o joelho fica instável ao fazer alguma prática esportiva, ou, até mesmo, realizar suas atividades diárias como subir escadas ou caminhar.
Quais exames de imagem e diagnóstico o seu médico poderá solicitar para fazer o diagnóstico da lesão do Ligamento Cruzado Anterior
● A parte mais importante para o diagnóstico correto das lesões ligamentares do joelho é a história e o exame físico completo e detalhado realizado na consulta médica, na qual o médico busca entender o padrão e as características dessa tua dor.
● Nenhum exame de imagem irá substituir todos os testes que já comentei (e vários outros).
● Por isso a importância de você ter uma avaliação com um Especialista em Joelho com experiência no tratamento das lesões ligamentares.
● O raio-X pode ser utilizado logo após o trauma para excluir se houve alguma fratura ou avulsão óssea.
● O melhor exame na avaliação de lesões ligamentares é a ressonância magnética. Com ela podemos avaliar se a lesão é parcial ou total das fibras dos ligamentos, além de permitir identificar lesões associadas, como contusão óssea e lesão dos meniscos.
● Clique aqui e veja sobre lesões nos meniscos
● A contusão óssea é observada através da evidência de edema ósseo na ressonância magnética – região clara na parte óssea do fêmur e da tíbia – traduzida pelo impacto de um osso sobre osso no momento da lesão
Quais outras patologias que é preciso descartar no diagnóstico diferencial das lesões do Ligamento Cruzado Anterior
● Pode-se pensar em outras patologias com sintomas semelhantes aos da lesão do LCA, neste tópico falo sobre alguns exemplos.
● Na fase aguda da lesão, importante diferenciar de outras causas de sangramento dentro do joelho como uma fratura osteocondral, em que se tem uma lesão da cartilagem associada a uma fratura superficial, lesão meniscal periférica e luxação patelar.
● Já na fase crônica de evolução de um paciente com lesão do LCA, pensamos em patologias como outros tipos de frouxidão ligamentar e/ou rupturas dos meniscos.
Como são feitos os tratamentos da lesão do Ligamento Cruzado Anterior?
● Uma vez que houve uma avaliação adequada e confirmação do diagnóstico de lesão do ligamento cruzado anterior, surgem as perguntas:
- Como que eu farei o tratamento da lesão do LCA?
- O tratamento da lesão do LCA é sempre cirúrgico?
● Nesse momento o mais importante é que você fique tranquilo. O tratamento deve ser realizado de forma INDIVIDUALIZADA, mas o que significa isso? O tratamento segue as suas características pessoais e de acordo com o seu grau de atividade esportiva ou diária. Outro ponto de extrema importância é a identificação por parte de uma avaliação especializada por um cirurgião de joelho do nível de frouxidão do seu joelho.
● A parte inicial do tratamento (logo que você rompeu o ligamento cruzado anterior) será baseada em medidas para reduzir a inflamação:
- Algumas medicações, aplicação de gelo no local e a realização de fisioterapia podem ajudar na redução da dor e do inchaço do joelho – costumo dizer que é o momento de esfriar o processo inflamatório local advindo do trauma recente.
● Após esse período inicial será necessário uma avaliação criteriosa para decidir sobre o adequado tratamento definitivo para a lesão do LCA.
● Pacientes que têm uma baixa exigência do uso do seu joelho (não realizam esportes que forçam o joelho) ou por terem conseguido compensar de alguma forma, principalmente, com o fortalecimento muscular, conseguem viver sem apresentar episódios de “falseios” ou “frouxidão”.
● Por um outro lado, existe um grupo de pacientes que não “sente firmeza” no seu joelho: tanto na prática de atividades físicas mais intensas ou mesmo na sua rotina do dia-a-dia esses pacientes sentem uma sensação de que “o joelho vai sair fora do lugar” – situação que é mais comum nos pacientes com lesão do Ligamento Cruzado Anterior que fazem esportes como futebol, basquete, vôlei, artes marciais até mesmo corridas.
● O cerne do problema nas lesões do ligamento cruzado anterior são esses vários ‘’falseios” que o joelho sofre durante o tempo, podendo ser sintomáticos, na maioria das vezes, ou assintomáticos – paciente não sente dor no momento do falseio, apesar de notar o joelho com movimento anormal – ocorre principalmente nas lesões crônicas do ligamento. Nestes casos, a lesão do ligamento cruzado anterior vai precisar de algum tratamento para aumentar a “firmeza” (dar estabilidade), devendo ser considerada a reconstrução do LCA, pois essa instabilidade instaurada no joelho com o tempo pode fazer com que algumas estruturas de dentro do joelho possam ser machucadas (como a cartilagem e os meniscos)
● O recado principal que fica nesse artigo sobre o tratamento é a necessidade de procurar um Especialista em Joelho da sua confiança e que tenha experiência com o tratamento das lesões ligamentares do joelho, pois o mais importante é fazer uma avaliação detalhada e entender o problema de cada pessoa para chegar ao melhor tratamento para você, não tratar só o joelho, mas sim a pessoa como um todo.
Tratamento conservador (não cirúrgico) do LCA
● Após as medidas iniciais para tratar o processo inflamatório ocorrido pelo trauma, e, assim, aliviar a dor, o foco do tratamento conservador das lesões do ligamento cruzado anterior é no fortalecimento muscular e a readaptação às atividades físicas.
● Esse trabalho deve ser multidisciplinar: em conjunto com fisioterapêutas e educadores físicos. Conforme o joelho vai normalizando a sua movimentação, o ganho de força e resistência, tanto dos músculos da coxa como do quadril, devem progredir.
● Para garantir que os episódios de falseios e instabilidade não estão ocorrendo, o que poderia provocar novas lesões no joelho, é extremamente importante seguirmos de perto a progressão e os resultados do tratamento conservador da lesão do LCA.
Tratamento cirúrgico do LCA
● O Ligamento Cruzado Anterior após ter tido uma ruptura não cicatriza sozinho. Quando indicado o tratamento cirúrgico se realiza a RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR utilizando-se de enxertos de tendão para criar um novo ligamento no joelho
● Qual o melhor enxerto para criar um novo ligamento no joelho?
- Existem diferentes fontes de enxerto para o cirurgião confeccionar o novo ligamento, sendo que cada um possui suas vantagens e desvantagens, assim, a decisão depende do perfil de cada paciente, idade, tipo e grau de intensidade da atividade física praticada.
- Uma opção muito utilizada são os tendões dos músculos isquiotibiais (grácil e semitendíneo, os tendões da chamada
“pata de ganso”) além do tendão patelar e tendão quadricipital.
● Como esse enxerto é fixado (preso) ao osso da tíbia e do fêmur?
● De acordo com a preferência do cirurgião, as características do enxerto utilizado, e ,da qualidade do osso do paciente, existem diferentes materiais e técnicas utilizadas.
● As formas mais comuns de fixar esse enxerto no local em que estaria o Ligamento Cruzado Anterior original e assim proporcionar toda a estabilidade necessária é atraves de parafusos (o parafuso de interferência) e um botão ortopédico (o endobutton – funciona como um botão de roupa)
● A cirurgia de RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR, graças a evolução das técnicas cirúrgicas, é realizada por vídeo – a artroscopia de joelho. Isto possibilita menores incisões cirúrgicas (os cortes na pele são menores) permitindo um procedimento mais rápido e um pós-operatório menos doloroso – paciente pode ir de alta hospitalar no mesmo dia ou no dia seguinte à cirurgia.
Quais são as orientações e como funciona a reabilitação pós-operatória das lesões do ligamento cruzado anterior?
● No momento pós-cirúrgico, ainda dentro do hospital, é indicado o início da ativação muscular por meio de exercícios orientados e auxiliados pela fisioterapia, a fim de evitarmos ao máximo qualquer alteração de movimentação e amplitude do joelho. Você vai ser o maior responsável pelo pós operatório de qualidade, auxiliado sempre pelo especialista e pela fisioterapia, a qual tem papel fundamental no seu retorno às atividades físicas. Você terá alta hospitalar já no mesmo dia da cirurgia ou no próximo, para isso é de suma importância o uso das muletas, tanto para o seu deslocamento quanto para dividir a carga entre as pernas, para que não seja feito tanto esforço com a perna operada, e se tenha equilíbrio. A ideia que temos sobre a reabilitação dessa lesão é uma só, trabalhar de forma segura e direcionada para que o novo ligamento amadureça e a função do joelho seja reestabelicida o máximo possível, sendo esse o momento ideal para recuperar a confiança, sem que seja feito força de mais ou de menos. Com a evolução, vai se deixando de lado as muletas e se dá início ao aumento de intensidade nos treinos e cada vez mais novos exercícios vão sendo adicionados na sua recuperação. Nesse sentido, é válido o acompanhamento de um educador físico no âmbito de treinos focados e orientados para pessoas que lesaram o ligamento cruzado anterior, mais do que qualquer sequência de exercícios, o importante é pensar que cada paciente tem sua evolução individual.
"Quando poderei voltar a praticar o meu esporte, depois dessa lesão?"
● Não existe uma resposta certa, como você viu vai depender muito do teu avanço nessa reabilitação. Porém o prazo médio para o retorno ao esporte vira em torno de 9 meses. É um momento de ter muita cautela e atenção, visto que a maioria dos esportes conta com muita sobrecarga sobre os joelhos, sendo necessário trabalhar também a sua confiança nesse novo ligamento cruzado anterior e de que ele é capaz sim de ter toda a sua funcionalidade.
